BORANG AQIQAH DI KEMBOJA
(Dengan nama Allah yang Maha Pemurah lagi Maha Penyayang)

Sila cetak, isikan maklumat kemudian pos atau faks (harap tidak pos jika telah faks)

Faks: 03-4149 1414 / 03-4143 7343

Nama:
 

No K/P:
 

Alamat & Poskod:
 

Telefon Bimbit.:
 

Emel:
 
 
Saya seperti nama dan alamat di atas mewakilkan perlaksanaan Aqiqah di Kemboja kepada Pengerusi Program Korban
 Eidul Adha & Aqiqah di Kemboja sebanyak :
 
 bahagian LEMBU
 
 ekor KAMBING atas nama-nama berikut:
   
Bil Nama (Sila Gunakan HURUF BESAR) Bil Jumlah (RM)
1      
2      
3      
4      
5      
6      
7      

Jumlah   

 

SATU BAHAGIAN LEMBU RM250 / SATU EKOR KAMBING RM475 (Termasuk Jamuan Aqiqah)

YURAN PENYERTAAN : Penyertaan boleh dibatalkan dalam tempoh bertenang 10 hari
Bersama ini disertakan Tunai/Kiriman Wang/Wang Pos/Cek no:....................... bernila RM .................... atas nama
Al-Ameen Serve Holdings Sdn. Bhd.
Bersama ini disertakan salinan Slip Bank bagi pembayaran yang telah dibuat melalui
 BIMB (Jln Tun Razak) No. Akaun : 14032010015955
   MAYBANK (Tmn Setiawangsa KL) No. Akaun : 562188100158
Sila tuntut bayaran dari kad kredit saya

Visa

Mastercard
   
 
Nombor Kad Kredit :
                               
 
Nombor CVV
       (3 digit terakhir di belakang kad)
Tarikh Luput :
   

/

      


..............................................
Tandatangan

Tarikh : ....................................
Peserta K&A tahun ______
Peserta K&A kali pertama
No. Lesen: AJL 931362

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Tarikh Terima  
No. Resit  
No. Sijil  

Sila cetak dan penuhkan maklumat kemudian pos atau faks kepada (harap tidak pos jika telah faks):
Al-Ameen Serve Holdings Sdn. Bhd. 2-1, 1st Floor, Jalan 9/23A, Medan Makmur Off Jalan Usahawan, 53200 Setapak Kuala Lumpur. Tel: 03-4143 4343 Faks: 03-4149 1414 / 03-4143 7343